PCS – Moyens Privés

IDENTIFICATION

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Nom de l’établissement

Nom, prénom du responsable

Nombre de salarié(e)s

Adresse

Numéro

Etage

Mail

Accepte d’être sollicité en cas d’opération de gestion de crise
OuiNon

PERSONNES RENCONTRANT DES DIFFICULTÉS (Handicap…)

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Nom et prénom de la ou des personnes

Nature de la ou des difficultés

Moyens à mettre en œuvre pour son (leurs) déplacement(s)

Observations

POSSIBILITES D’HEBERGEMENT

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Je peux héberger temporairement des personnes de ma structure en cas d'évènement majeur sur la commune
OuiNon

Nombres de couchages simples

Nombres de couchages doubles

Observations

GESTION DE CRISE

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Je dispose d’un plan de secours ou d’un Plan d’Organisation de Mise en Sûreté (POMSE)
OuiNon

Observations

MOYENS MATÉRIELS & HUMAINS

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Je peux mettre à disposition des moyens de transmission particuliers (Ex : CB, radio, sirène, porte voix...).
OuiNon

Liste moyens de transmission particuliers

Je peux mettre à disposition des moyens de logistique lourds et les moyens humains associés (Ex : Engins BTP ou de nettoyage, camions ou lieux frigorifiques, tracteurs, minibus, véhicules de transports, ambulances...).
OuiNon

Liste moyens de transmission particuliers

Je peux mettre à disposition des moyens de logistique légers (Ex : Tronçonneuses, groupes électrogènes, matériel de sécurité, moyens de balisage, carburant, barrières...).
OuiNon

Liste moyens de transmission particuliers

Autres moyens

COMPÉTENCES PARTICULIERES

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Compétences (Ex : secourisme, parle plusieurs langues, …).


Monsieur le Maire vous remercie de votre participation. Ces informations sont confidentielles et sont exclusivement destinées à la commune en cas de gestion de crise et pour le système d’alerte et d’information de la population. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant (loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978).Ce recensement est conforme au décret n°2005-1156 du 13 septembre 2005 relatif au plan communal de sauvegarde et pris pour application de l'article 13 de la loi n° 2004-811 du 13 août 2004 de modernisation de la sécurité civile.
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